Vorbeugung und Behandlung der Spender-gegen-Empfänger-Reaktion

Autor:  Maria Yiallouros, Julia Dobke, Erstellt am 21.11.2017, Freigabe:  PD Dr. med. S. Voigt, Zuletzt geändert: 18.05.2022 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e185765

Um der akuten Spender-gegen-Empfänger-Reaktionvorzubeugen oder diese zu behandeln, wird im Allgemeinen eine Therapie durchgeführt, die die Abwehrreaktionen des Transplantats unterdrückt. Es handelt sich um eine sogenannte immunsuppressive Therapie (Immunsuppression).

Derzeit gibt es mehrere Verfahren zur GvH-Prophylaxe, die unterschiedliche Vor- und Nachteile haben. Zum Einsatz kommen dabei unter anderem Substanzen wie Ciclosporin A, das Anti-Thymozyten-Globulin und Methotrexat. Tritt dennoch eine akute GvHD auf, besteht die Ersttherapie in der Gabe von Kortison, das die meisten Reaktionen zum Abklingen bringt. Das Transplantationsteam wählt - je nach der Krankheitssituation Ihres Kindes - die individuell passende Behandlung aus. Ausführlichere Informationen zu den verschiedenen Maßnahmen finden Sie im Anschluss.

Ciclosporin A

Das wichtigste Mittel zur Vorbeugung einer Spender-gegen-Empfänger-Reaktion ist Ciclosporin A (CSA, alter Handelsname Sandimmun®). Es handelt sich dabei um ein Antibiotikum. Ciclosporin A verhindert, dass die Lymphozyten zu bestimmten Abwehrreaktionen angeregt werden und hemmt damit auch die Abwehrreaktion der Spenderlymphozyten gegen das Gewebe des Patienten.

Das Medikament besitztjedoch eine ganze Reihe von Nebenwirkungen; insbesondere schädigt es die Nieren und verursacht Bluthochdruck. Diese Nebenwirkungen treten allerdings in den meisten Fällen nur dann auf, wenn der Blutspiegel des Medikaments zu hoch ist. Da die Ciclosporin A-Menge, die für eine ausreichende GvH-Prophylaxe notwendig ist, von Patient zu Patient stark schwankt, muss der Blutspiegel der Substanz regelmäßig kontrolliert werden.

Eine weitere Nebenwirkung von Ciclosporin A ist beispielsweise das Auftreten von Zittern, meist jedoch nur zu Beginn der Behandlung und bei hohen Blutspiegeln. Oft wird auch beobachtet, dass die Körperbehaarung zunimmt und das Zahnfleisch sich verändert. Diese Nebenwirkungen können sich nach dem Absetzen des Medikaments allerdings wieder zurückbilden.

Einige Zentren verwenden alternativ auch das dem CSA eng verwandte Tacrolimus (Prograf®). Bei GvHD der Haut- und Schleimhäute werden gern Tacrolimus-haltige Salben verabreicht.

Steroidhormone (Glucokortikoide) und Methotrexat

Neben Ciclosporin A werden auch Glucokortikoide (wie Kortison) und das Zytostatikum Methotrexat (MTX) eingesetzt. Methotrexat verstärkt Mundschleimhautschädigungen, die in der Frühphase nach Stammzelltransplantation regelmäßig auftreten.

Im Allgemeinen kann mit den genannten Substanzen in der überwiegenden Zahl der Fälle eine Spender-gegen-Empfänger-Reaktion wirksam unterdrückt werden. Führt die Behandlung zunächst nicht zum Erfolg, kann dies durch zwischenzeitlich häufigere Gaben von Steroidhormonen angestrebt werden.

Sonstige Maßnahmen zur Vorbeugung

Die effektivste Methode zur Vorbeugung der Spender-gegen-Empfänger-Reaktion ist die, die für die Krankheit verantwortlichen T-Lymphozyten zu entfernen. Diese „T-Zell-Depletion“ genannte Maßnahme kann durch Gabe bestimmter Antikörper (zum Beispiel Anti-Thymozyten-Globulin (ATG) oder Alemtuzumab) in der Konditionierung im Körper („in vivo“) erreicht werden.
Eine andere Methode ist, die T-Lymphozyten außerhalb des Körpers („ex vivo“) vor der Stammzelltransplantation durch verschiedene Methoden aus dem Transplantat entfernt (ex vivo T-Zell-Depletion). Letztere Methode wird vor allem dann eingesetzt, wenn sich Spender und Empfänger in wesentlichen Gewebemerkmalen unterscheiden. Das Verfahren bringt jedoch auch Probleme mit sich, denn die mögliche Abwehrreaktion zwischen Spender und Empfänger wird nunmehr wieder in Richtung des Empfängers verschoben, was ein erhöhtes Risiko der Transplantatabstoßung zur Folge hat.

Insgesamt werden bei nicht bösartigen Erkrankungen praktisch immer Methoden der T-Zell-Depletion eingesetzt, weil man sicher eine schwere GvHD vermeiden möchte, von der diese Patienten keinen Nutzen haben.

Behandlung der GVHD

Wenn trotz Vorbeugung eine GVHD auftritt, muss sie meist behandelt werden.

Mittel der ersten Wahl sind Steroidhormone. Außerdem wird geschaut, dass Ciclosporin A ausreichend hoch dosiert ist und ob man auch Hautsalben einsetzen kann.

Spricht eine GvHD nicht (ausreichend) auf Kortison an, kommen weitere Maßnahme zum Einsatz für die Behandlung der akuten und chronischen GVHD kommt. Da es aber im Kindesalter keine guten vergleichenden Studien zum Erfolg der verschiedenen Maßnahmen unter kontrollierten Bedingungen gibt, unterscheiden sich die Medikamente oder Maßnahmen, die einzelne Zentren bevorzugt einsetzen.

Wegen guter Wirksamkeit bei geringen Nebenwirkungen wird immer häufiger die Extracorporale Photophorese (ECP) eingesetzt. Dabei werden mittels eines Blutzellseparators (Photopheresegerät) die weißen Blutkörperchen vom Rest des Blutes getrennt (abzentrifugiert) und mit einem Medikament (8-Methoxypsoralen, Präparat Uvadex ®) versetzt. Anschließend werden diese Zellen speziellen langwelligen ultravioletten Strahlen (UVA, ähnlich wie Sonnenlicht) ausgesetzt und dann über den zentralen Venenkatheter zurückgegeben. Photopherese-Behandlungen werden von Ärzten und Krankenschwestern durchgeführt, welche in diesem Verfahren geschult sind. Sie sind nicht in jeder Klinik möglich. Die Behandlungen erfolgen je nach dem Gesundheitszustand des Patienten ambulant oder stationär. Die ECP wird an zwei aufeinander folgenden Tagen durchgeführt (entspricht einem Zyklus). Die Zyklen werden anfangs in der Regel wöchentlich wiederholt. Häufig kann durch den Einsatz der ECP die Einnahme von Steroidhormonen (Kortisone) zur Therapie der GVHD reduziert oder gar beendet werden.

Dauer der Behandlung

Die Behandlung einer Spender-gegen-Empfänger-Reaktionmuss so lange erfolgen, bis diese eindeutig abgeklungen ist. Dies dauert oftmals mehrere Wochen, bei einer chronischen Spender-gegen-Empfänger-Reaktion manchmal auch Jahre. Bei letzterer können weitere, hier nicht genannte Therapieverfahren zur Anwendung kommen. Schwere Formen der chronischen GvHD sind jedoch oft nicht befriedigend behandelbar.