Behandlung: Wie werden Patienten mit einer Thrombose behandelt?

Autor:  Dr. med. habil. Gesche Tallen, Dr. med. Susan Halimeh, Dr. med. Christine Heller, Zuletzt geändert: 15.11.2021 https://kinderblutkrankheiten.de/doi/e209503

Die Behandlungen bei Kindern und Jugendlichen mit Thrombosen richten sich nach deren Ursache und leiten sich aus den Leitlinien zur Behandlung von Thrombosen bei Erwachsenen ab.

Die Hauptziele der Thrombosebehandlung bei Kindern und Jugendlichen sind:

• das Blutgerinnsel aufzulösen, um das verstopfte Blutgefäß wieder zu öffnen (Akutbehandlung)
• zu verhindern, dass es wieder zu einer Blutgerinnselbildung kommt (Rezidivprophylaxe)
• Behandlung von Komplikationen und gesundheitlichen Problemen, die durch die Thrombose entstanden sind (Rehabilitation).

Akutbehandlung

Unmittelbar nach der Entstehung des Gefäßverschlusses, das heißt in der akut‎en Phase, und nachdem die Diagnose einer Thrombose bestätigt wurde (siehe „Diagnose“) erfolgt bei den meisten Patienten eine medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung, zum Beispiel mit antithrombotischen Medikamenten wie den Heparinen. Diese werden entweder direkt in eine Vene (intravenös‎) oder täglich unter die Haut (subkutan‎ - so genannte „Thrombosespritzen“) verabreicht.

Diese „alten“ Heparine sind aus formalen Gründen für Kinder und Jugendliche nicht zugelassen – wie viele andere Medikamente auch – es existieren aber sehr umfangreiche, langjährige Erfahrungen. Seit Mitte 2021 ist jetzt ein neues Heparin (Rivaroxaban, Handelname Xarelto®) bei Kindern und Jugendlichen zugelassen, welches als Saft oder Tablette gegeben werden kann, nachdem zuvor mindestens 5 Tage niedermolekulares Heparin subkutan in therapeutischer Dosis verabreicht wurde. Die Dauer dieser Behandlung, die nach 3 Wochen Akuttherapie in eine etwas niedriger dosierte Phase einer „Akutprophylaxe“ übergeht, wird vom Gerinnungs– oder Gefäßspezialisten je nach Schweregrad der Thrombose festgelegt.

Seltener als in der Erwachsenentherapie kommt die thrombenauflösende Therapie mit Fibronolytika‎ zum Einsatz. Bei der Behandlung kann es allerdings zu unerwünschten Nebenwirkungen wie Blutungen in das umgebende Gewebe kommen. Die Dosierung der Medikamente richtet sich anders als bei Erwachsenen nach dem Alter und vor allem nach dem Körpergewicht. Die Festsetzung der Dosis und Überwachung der Therapie muss von einem Spezialisten vorgenommen werden. Manchmal können im Verlauf der Behandlung auch Teile des bereits bestehenden Blutgerinnsels abreißen und dann mit dem Blutstrom zum Beispiel in Lunge oder Gehirn gelangen, wo sie wichtige Blutgefäße verstopfen (Thromboembolie). So entstehen Lungenembolien oder Schlaganfälle, die oft lebensgefährlich sein können, wenn sie nicht unmittelbar behandelt werden.

Wichtig zu wissen: Behandlungen mit Fibrinolytika sollten bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen aufgrund des durch diese Medikamente stark erhöhten Blutungsrisikos nur in einem spezialisierten Behandlungszentrum erfolgen. Die Patienten müssen während der Akutbehandlung unbedingt intensiv überwacht werden und diese sollte daher niemals alleine zuhause oder in der Kinderarztpraxis erfolgen.

Vorbeugung und Behandlung von Thrombose-Rückfällen

Es muss zwischen einer generellen (Primär-) Prophylaxe einer Thrombose an sich und der Verhütung einer Rückfallthrombose unterschieden werden (Sekundärprophylaxe).

Primärprophylaxe: Bei Kindern, die noch keine Zeichen der Pubertät aufweisen, ist keine primäre Thromboseprophylaxe nötig. Für Kinder und Jugendliche, die bereits in der Pubertät sind, gelten die gleichen Regeln wie bei Erwachsenen. Im Falle einer Operation oder längeren Ruhigstellung der Arme oder Beine müssen „Thrombosespritzen“ (Behandlung mit Blutverdünnern/ Antikoagulantien, z.B. Heparin‎) mit einer an das Körpergewicht angepassten Dosierung gegeben werden. Das neue Medikament (Rivaroxaban, Xarelto®) ist hierfür bei Kindern seit 2021 zugelassen. [ENC2015‎]

Sekundärprophylaxe: Wichtig bei der Vorbeugung eines Rückfalls (Rezidivprophylaxe) ist vor allem die Behandlung der Grunderkrankung (siehe “Ursachen”).

Zusätzlich dazu machen ausgeprägte venös‎e Thrombosen, arteriell‎e Thrombosen, Thrombose-Rückfälle sowie das Vorliegen einer erblich bedingten Thromboseneigung (Thrombophilie; siehe “Ursachen”) oft eine Langzeittherapie mit Gerinnungshemmern, unter anderem manchmal auch mit niedrig-dosierter Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) erforderlich.

Für die häusliche Behandlung wird ein Notfallausweis ausgestellt. Bei bestimmten blutverdünnenden Medikamenten (Vitamin K-Antagonisten) ist eine regelmäßige Laborkontrolle notwendig, um eine optimale Gerinnungshemmung zu erreichen.

Bei anderen gerinnungshemmenden Medikamenten sind die Gerinnungskontrollen nicht notwendig, wohl aber die Überwachung der Nierenfunktion.

Das gilt für die Heparine ebenso, wie für Rivaroxaban, welches für die Sekundärprophylaxe bei Kindern und Jugendlichen ebenfalls zugelassen ist. Insbesondere bei kleinen Kindern kann es sinnvoll sein, bei Gewichtszunahme eine Dosisanpassung vorzunehmen, es kann dann auch eine Spiegelbestimmung erforderlich werden. Für diese speziellen Fragestellungen gibt es Spezialambulanzen an vielen Orten.

Wichtig zu wissen: Ist eine Langzeitbehandlung mit Gerinnungshemmern zwar nicht angezeigt, muss manchmal dennoch eine so genannte Sekundärprophylaxe stattfinden. Das bedeutet, dass in Situationen, die das Thromboserisiko erhöhen (beispielsweise eine Operation, ein Gipsverband, siehe “Ursachen”) eine vorbeugende Behandlung (Sekundärprophylaxe) mit Heparin empfohlen wird. Dabei sollte der Nutzen einer solchen Vorbeugung deren Risiko übersteigen.

Rehabilitation

Die Rehabilitation‎ nach einer Thrombose dient der Behandlung von gesundheitlichen Problemen und Beschwerden, die die Durchblutungsstörung erzeugt hat, und die auch nach der Akutbehandlung noch fortbestehen.

Hierzu gehören, insbesondere nach Schlaganfällen, beispielsweise Lähmungen sowie Sprach-, Denk- und Verhaltensstörungen. Schwerpunkt der Rehabilitation ist dann vor allem eine fach- und bedarfsgerechte Versorgung der Patienten mittels Atemtherapie, speziellen krankengymnastischen Methoden, Logopädie, Ergotherapie, Schlucktherapie und vielen anderen Maßnahmen.

Mit diesen Maßnahmen wird in der Regel bereits während der Akutversorgung begonnen. Nach der Stabilisierung der Patienten, also etwa 2 - 8 Wochen nach dem Ereignis, erfolgt meist die Verlegung in eine Klinik, die auf die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen mit neurologischen Problemen spezialisiert ist. An die Rehabilitationsmaßnahme schließt sich später eine ambulante Versorgung in einem sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) der Kinderklinik vor Ort an.