Behandlung: Wie werden Patienten mit aplastischer Anämie behandelt?

Autor:  PD Dr. med. Ayami Yoshimi, PD Dr. med. Brigitte Strahm, Zuletzt geändert: 17.04.2023 https://kinderblutkrankheiten.de/doi/e184262

Die Behandlung der aplastischen Anämie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung. Es gibt insgesamt drei Schweregrade, deren Einteilung durch das Ausmaß des Mangels an Blutzellen bestimmt ist. (s. Diagnose - Untersuchung des Blutbildes) Die Behandlung der schweren und der sehr schweren aplastischen Anämie unterscheidet sich nicht.

Nicht schwere aplastische Anämie (NSAA)

Bei dieser Form kann man je nach Zustand des Patienten durchaus abwarten. Die Lebenserwartung dieser Patienten ist auch ohne Therapie kaum beinträchtigt.

Schwere aplastische Anämie (SAA)

Eine spontane Rückbildung kommt bei schwerer aplastischen Anämie nicht vor. Zur Behandlung stehen grundsätzlich folgende Therapiemaßnahmen zur Verfügung:

• Transplantation von blutbildenden Stammzellen‎ (hämatopoietische Stammzelltransplantation eines Verwandten (allogene HSZT), dazu mehr hier
• immunsuppressiv‎e Therapie (IST), das heißt, eine Behandlung mit Medikamenten, welche die Funktion des Abwehrsystems (Immunsystem‎s) beeinflussen
• unterstützende Therapie (Supportivtherapie).

Die Entscheidung zwischen HSZT und IST richtet sich vor allem nach dem Vorhandensein eines geeigneten, so genannten HLA‎-identischen Spenders. Kann ein solcher Spender in der Familie (zum Beispiel Geschwister) gefunden werden, sollte so bald wie möglich eine HSZT durchgeführt werden. Langes Zuwarten vor der Transplantation und eine große Anzahl von Bluttransfusionen vor der HSZT können die Ausgangslage des Patienten verschlechtern. Findet sich kein passender Spender, ist die immunsuppressive Therapie (IST) die Therapie der Wahl. Eine frühzeitige Therapieplanung durch Experten in einem spezialisierten Zentrum ist unbedingt notwendig, damit diese Entscheidungsfindung nach bestem Wissen erfolgt.

Allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)

Bei der allogenen Blutstammzelltransplantation (allogene HSZT) erhält der Patient Blutstammzellen‎‎ von einem anderen Menschen ("allo-" ist eine griechische Silbe und bedeutet "anders" oder "fremd"). Es kann sich dabei um einen Verwandten oder um einen Fremden handeln (je nach Art des Spenders wird zum Teil auch von Familienspender- beziehungsweise Fremdspender-Transplantation gesprochen).

Für Kinder mit einem passenden (HLA-identischen) verwandten (Geschwister-) Spender ist die HSZT die Therapie der Wahl. Es handelt sich dabei um eine intensive, jedoch erfolgsversprechende Therapie: Bis zu 90% aller Kinder mit aplastischer Anämie können durch die HSZT geheilt werden.

Eine allogene HSZT mit Stammzellen von einem nicht verwandten Spender (Fremdspender) ist aufgrund der geringeren Gewebeverträglichkeit zwischen Spender und Empfänger mit vergleichsweise höheren Risiken verbunden und wird daher noch nicht als Therapie der Wahl empfohlen. Allerdings wurden die Ergebnisse nach HSZT vom gut passenden Fremdspender in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert. Somit kann diese Behandlung für manche Kinder zukünftig, das heißt nach weiterer Prüfung ihrer Sicherheit und Verträglichkeit im Rahmen klinischer Studien, eine erfolgsversprechende Therapieform sein.

Ausführliche Informationen zur allogenen HSZT finden Sie auf unseren Webseiten:

Immunsuppressive Therapie (IST)

Falls kein passender Spender für eine HSZT gefunden werden kann, oder eine HSZT für den Patienten, beispielsweise aufgrund von Begleiterkrankungen, nicht in Frage kommt, bietet die Immunsuppression‎ eine weitere Behandlungsmöglichkeit. Dabei wird durch eine Kombination mehrerer Medikamente die fehlerhafte Immunreaktion, die zur Verminderung der blutbildenden Stammzellen im Knochenmark geführt hat, unterdrückt.

In den letzten Jahren hat sich hier die Kombination aus Antithymozytenglobulin (ATG) und Cyclosporin (CSA) bewährt. Bei einer schweren aplastischen Anämie ist manchmal zusätzlich die Gabe eines Wachstumsfaktors, der die körpereigene Produktion von Granulozyten‎ stimuliert (Granulocyte Colony stimulating Factor = G-CSF‎), angezeigt, um das Risiko einer Infektion‎ zu verringern.

Während der ersten vier Tage der Behandlung im Krankenhaus wird ATG über die Vene zugeführt. Zusätzlich erhalten die Patienten über vier Wochen Glukokortikoid‎e. CSA wird über mindestens sechs Monate gegeben. Sobald sich der Patient gut fühlt und sich seine Blutwerte stabilisiert haben, kann er nach Hause entlassen werden und die Medikamente auch als Tablette oder Saft einnehmen.

Durch die IST kann innerhalb von durchschnittlich etwa zwei bis vier Monaten bei etwa 60% der Patienten ein ausreichender Anstieg der Blutzellen erreicht werden, so dass in der Regel keine Bluttransfusion‎en mehr angezeigt sind. Auch das Infektionsrisiko sinkt nach einer IST. Eine vollständige Normalisierung der Blutwerte wird allerdings nur bei ca. 50% der Patienten erreicht.

Nach einer IST besteht bei etwa 30 % der Patienten langfristig allerdings das Risiko, dass die Erkrankung wiederkehrt. Etwa 20 % können eine so genannte klonale Erkrankung (akute myeloische Leukämie‎/ myelodysplastisches Syndrom‎) oder eine paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie entwickeln. Bei diesen Patienten ist in der Regel eine allogene HSZT mit Stammzellen von einem passenden unverwandten Stammzellspender oder Spender aus der erweiterten Familie angezeigt (siehe oben).

Kommt es jedoch in den ersten 3 - 6 Monaten nach der IST nicht zu einer deutlichen Besserung der Blutbildung, oder nach erfolgreicher Therapie zu einem Rückfall der aplastischen Anämie, sollte eine HSZT von einem gut passendem Fremdspender durchgeführt werden. Eine Wiederholung der IST wird im Allgemeinen nicht empfohlen.

Unterstützende (supportive) Therapie während der Behandlung einer aplastischen Anämie

Die Therapie der aplastischen Anämie erfordert, je nach Art der angewandten Behandlungsform (HSZT oder IST), verschiedene unterstützende Maßnahmen (Supportivtherapie). Diese tragen dazu bei, krankheitsbedingte Symptom‎‎e sowie behandlungsbedingte Nebenwirkungen zu behandeln oder diesen vorzubeugen.

Weitere Erläuterungen zur Supportivtherapie finden Sie unserem Partnerportal www.kinderkrebsinfo.de.

Ersatz von Blutbestandteilen (Bluttransfusionen)

Eine Blutarmut (Anämie) und / oder ein Mangel an Blutplättchen (Thrombozytopenie), die mit gesundheitlichen Problemen (siehe „Krankheitszeichen“) einhergehen, können durch die Bluttransfusion‎en (Gabe von roten Blutzellen beziehungsweise Blutplättchen) behandelt werden.

Die Feststellung einer Anämie‎‎ erfolgt in der Regel über die Bestimmung des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin‎‎ (abgekürzt: Hb), der in den roten Blutzellen enthalten ist. Kinder und Jugendliche mit aplastischer Anämie haben verminderte "Hb-Werte", das heißt, ein im Vergleich zu den altersentsprechenden Normwerten vermindertes Hämoglobin.

Treten bei den Patienten gleichzeitig Zeichen einer Anämie auf, wie Hautblässe, Müdigkeit, Schwäche, Luftnot, Leistungsminderung, Rücken- oder Kopfschmerzen (siehe “Krankheitszeichen”), kann ein Ersatz fehlender roter Blutzellen (Erythrozyten) erforderlich sein. Durch die Transfusion‎‎ von Erythrozyten‎‎konzentraten (abgekürzt: Ek)werden gezielt rote Blutzellen zugeführt.

Bei der regelmäßigen Transfusion von Erythrozyten wird dem Körper eine große Menge von Eisen zugeführt, welches sich im Lauf der Zeit in Organen (vor allem der Leber und dem Herzen) ablagert und diese schädigt. Bei Patienten mit anderen Erkrankungen, die langfristig auf Transfusionen von Erythrozyten angewiesen sind, muss daher eine Eisenentzugstherapie durchgeführt werden.

Die altersentsprechenden Normwerte für Hämoglobin‎ (Hb-Wert) und für Hämatokrit‎ (HK-Wert) sind in einer Tabelle aufgeführt. Zur Tabelle hier

Bei Kindern jenseits des Säuglingsalters liegen der Hämoglobin-Wert normalerweise zwischen 10 und 16g/dl und der Hämatokrit-Wert zwischen 30 und 49%.

Genauere altersentsprechende Werte zu den Erythrozytenanzahlen, Hämoglobin und Hämatokrit finden Sie hier.. Auf diesen Seiten werden zulässige Abweichungen, sogenannte Referenzintervalle der Normwerte, grafisch dargestellt.

Blutplättchen (Thrombozyten‎‎) sind für die Blutstillung verantwortlich. Ein starker Abfall der Thrombozytenzahl (so genannte Thrombozytopenie) bedeutet eine Blutungsgefährdung. Eine Thrombozytopenie‎‎ liegt vor, wenn die Zahl der Blutplättchen unter 150.000 pro Mikroliter liegt.

Hinweise auf eine erhöhte Blutungsgefährdung durch mangelnde Blutplättchenzahl sind kleine punktförmige Haut- oder Schleimhautblutungen, die allerdings erst bei Thrombozytenwerten unter 30.000 pro Mikroliter Blut sichtbar werden.

Blutplättchen (Thrombozyten) können ebenfalls effektiv übertragen (transfundiert) werden und so schwere Blutungen verhindern. Mittelfristig besteht jedoch das Risiko, dass das Abwehrsystem des Patienten gegen Thrombozyten von Spendern sensibilisiert wird und diese bekämpft. In diesen Situationen ist das Risiko für das Auftreten von schweren Blutungen sehr hoch.

Vorbeugung und Behandlung von Infektionen

Durch die aplastische Anämie, aber auch durch deren Behandlung, sind die Patienten abwehrgeschwächt. Sie müssen daher so gut wie möglich vor Infektionen geschützt und im Falle des Auftretens von Infektionen schnellst möglich behandelt werden. Neben der Vermeidung von Kontakten zu Menschen mit Infektionen gehören zu den notwendigen Maßnahmen die vorbeugende Verabreichung von Medikamenten gegen spezielle Bakterien und Pilz sowie die schnelle Gabe von Antibiotika bei Auftreten von Fieber.

Wichtig zu wissen: Grundsätzlich sind Infektionen bei immungeschwächten Kindern als lebensbedrohlich anzusehen. Die Vorbeugung und Behandlung von Infektionen ist daher äußerst wichtig.

Ausführliche Informationen zu Infektionen bei abwehrgeschwächten Kindern und Jugendlichen finden Sie in unserem Partnerportal www.kinderkrebsinfo.de unter Infektionen mit Seiten zu:

• Krankheitszeichen, die auf eine Infektion hinweisen
• Vorbeugung von Infektionen
• Behandlungen von Infektionen